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Nombre asegurado 3

1er Apellido asegurado 3

Asegurado 4

Nombre asegurado 4

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Asegurado 5

Nombre asegurado 5

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¿Cuál es tu sexo?

Sexo asegurado

Hombre Mujer

Asegurado 1:

Sexo asegurado 1

Hombre Mujer

Asegurado 2:

Sexo asegurado 2

Hombre Mujer

Asegurado 3:

Sexo asegurado 3

Hombre Mujer

Asegurado 4:

Sexo asegurado 4

Hombre Mujer

Asegurado 5:

Sexo asegurado 5

Hombre Mujer

¿Cuál es tu fecha de nacimiento?

Asegurado 1:

Fecha de nacimiento asegurado 1

Asegurado 2:

Fecha de nacimiento asegurado 2

Asegurado 3:

Fecha de nacimiento asegurado 3

Asegurado 4:

Fecha de nacimiento asegurado 4

Asegurado 5:

Fecha de nacimiento asegurado 5

¿El asegurado viene de otra aseguradora?

¿Alguno de los asegurados viene de otra aseguradora?

En caso de que el asegurado proceda de otra compañía, le respetaremos la antigüedad y se eliminarán los periodos de carencia.

otra_aseguradora

Si No

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Por favor, adjunta fotos o imagenes de las tarjetas de la aseguradora actual y los últimos recibos por cada asegurado.

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Ya nos queda poco, ahora necesitamos validar tu identidad:

Asegurado 1:

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Número de documento asegurado 1

Nacionalidad asegurado 1

Asegurado 2:

Tipo de documento asegurado 2

Número de documento asegurado 2

Nacionalidad asegurado 2

Asegurado 3:

Tipo de documento asegurado 3

Número de documento asegurado 3

Nacionalidad asegurado 3

Asegurado 4:

Tipo de documento asegurado 4

Número de documento asegurado 4

Nacionalidad asegurado 4

Asegurado 5:

Tipo de documento asegurado 5

Número de documento asegurado 5

Nacionalidad asegurado 5

¿Cuál es tu domicilio habitual?

Asegurado 1:

Tipo de vía asegurado 1

Dirección asegurado 1

Número asegurado 1

Piso asegurado 1

Número asegurado 1

CP asegurado 1

Provincia asegurado 1

¿Todos los asegurados comparten domicilio?

Dirección compartida

Si No

Asegurado 2:

Tipo de vía

Dirección

Número

Piso

Número

Tipo de documento

Asegurado 3:

Tipo de vía

Dirección

Número

Piso

Número

Tipo de documento

Asegurado 4:

Tipo de vía

Dirección

Número

Piso

Número

Tipo de documento

Asegurado 5:

Tipo de vía

Dirección

Número

Piso

Número

Tipo de documento

Completar un formulario médico nunca fué tan fácil:

Asegurado 1:

Peso1 asegurado 1

Altura asegurado 1

¿Padece alguna patología médica?

patologia_1 asegurado 1

Si No

¿Padece o ha padecido alguna enfermedad en los últimos 5 años?

si_no asegurado 1

Si No

enfermedad_cual_1_

¿Ha sido intervenido en alguna ocasión o ingresado en algún centro hospitalario?

si_no_2

Si No

enfermedad_cual_1_

¿En qué fecha y por qué motivo acudió al médico por última vez?

Motivo

¿Padece o ha padecido algún defecto físico, deformidad o incapacidad?

si_no_3

Si No

enfermedad_cual_1_

¿Ha sufrido algún traumatismo o accidente?

si_no_4

Si No

enfermedad_cual_1_

¿Se encuentra en la actualidad bajo algún control médico o en tratamiento?

si_no_5

Si No

enfermedad_cual_1_

¿Tiene previsto hacerse algún estudio o tratamiento en el próximo año?

si_no_6

Si No

enfermedad_cual_1_

¿Consume tabaco, alcohol o drogas habitualmente?

si_no_7

Si No

enfermedad_cual_1_

Cuestionario médico para

Peso1 asegurado 2

Altura asegurado 2

¿Padece alguna patología médica?

patologia_2

Si No

¿Padece o ha padecido alguna enfermedad en los últimos 5 años?

2si_no1

Si No

enfermedad_cual_1_

¿Ha sido intervenido en alguna ocasión o ingresado en algún centro hospitalario?

2si_no_2

Si No

enfermedad_cual_1_

¿En qué fecha y por qué motivo acudió al médico por última vez?

Motivo

¿Padece o ha padecido algún defecto físico, deformidad o incapacidad?

2si_no_3

Si No

enfermedad_cual_1_

¿Ha sufrido algún traumatismo o accidente?

2si_no_4

Si No

enfermedad_cual_1_

¿Se encuentra en la actualidad bajo algún control médico o en tratamiento?

2si_no_5

Si No

enfermedad_cual_1_

¿Tiene previsto hacerse algún estudio o tratamiento en el próximo año?

2si_no_6

Si No

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¿Consume tabaco, alcohol o drogas habitualmente?

2si_no_7

Si No

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Cuestionario médico para

Peso asegurado 3

Altura asegurado 3

¿Padece alguna patología médica?

patologia_3

Si No

¿Padece o ha padecido alguna enfermedad en los últimos 5 años?

3si_no

Si No

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¿Ha sido intervenido en alguna ocasión o ingresado en algún centro hospitalario?

3si_no_2

Si No

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¿En qué fecha y por qué motivo acudió al médico por última vez?

Motivo

¿Padece o ha padecido algún defecto físico, deformidad o incapacidad?

3si_no_3

Si No

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¿Ha sufrido algún traumatismo o accidente?

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¿Se encuentra en la actualidad bajo algún control médico o en tratamiento?

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¿Tiene previsto hacerse algún estudio o tratamiento en el próximo año?

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¿Consume tabaco, alcohol o drogas habitualmente?

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Si No

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Cuestionario médico para

Peso asegurado 4

Altura asegurado 4

¿Padece alguna patología médica?

patologia_4

Si No

¿Padece o ha padecido alguna enfermedad en los últimos 5 años?

4si_no

Si No

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¿Ha sido intervenido en alguna ocasión o ingresado en algún centro hospitalario?

4si_no_2

Si No

enfermedad_cual_1_

¿En qué fecha y por qué motivo acudió al médico por última vez?

Motivo

¿Padece o ha padecido algún defecto físico, deformidad o incapacidad?

4si_no_3

Si No

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¿Ha sufrido algún traumatismo o accidente?

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¿Se encuentra en la actualidad bajo algún control médico o en tratamiento?

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¿Tiene previsto hacerse algún estudio o tratamiento en el próximo año?

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